Нюанси Закону № 326-ФЗ "Про обов'язкове медичне страхування"

новий Закон від 29 листопада 2010 року № 326-ФЗ «Про обов'язкове медичне страхування в Російській Федерації» передбачає самостійний вибір громадянином страхової компанії, вибір лікуючого лікаря, можливість отримати повноцінну медичну допомогу далеко від регіону постійного проживання. Щоб новий закон запрацював, необхідно розуміння процесу всіма учасниками системи ОМС. Світлана Георгіївна Кравчук, начальник Управління організації ОМС Федерального фонду обов'язкового медичного страхування

Вибір страхової компанії

Відповідно до новим законом про ОМС громадянам надана можливість вибору страхової компанії. Зараз цей вибір виглядає більше формальністю, але в подальшому планується, що страхова медична організація буде активно впливати на роботу медичних установ. У Федеральному фонді ОМС розробляються показники діяльності страхових медичних організацій. З 2012 року набувають чинності кілька доповнень, внесених до Федерального закону про ОМС, які будуть визначати додаткове фінансування для страхової медичної організації в разі виконання цих показників. Таким чином, за хорошу роботу страхові компанії отримають додаткові бонуси. Оцінюватися будуть такі показники, як кількість скарг громадян, повторних звернень, доступність медичної допомоги, зручність надання послуг: наприклад, можливість отримання поліса на дому, а також цілодобові безкоштовні гарячі лінії. І найважливіший критерій - як страхові організації контролюють обсяг і якість роботи медустанов і надається ними медичної допомоги.

Оцінка роботи тієї чи іншої страхової компанії буде вивішуватися на сайтах територіальних фондів ОМС, розміщуватися в ЗМІ, буде проводитися моніторинг їх діяльності за зазначеними критеріями, і результати такого моніторингу будуть доступні для громадян. Громадяни зможуть виходячи з цих критеріїв визначати для себе кращу страхову компанію.

З метою забезпечення доступності для громадян безкоштовною медичною допомогою, гарантії її оплати за рахунок коштів ОМС з 1 січня 2011 року введено обов'язкову вимогу: всі страхові медичні організації, що працюють в суб'єкті РФ, зобов'язані укласти договори з усіма медичними організаціями, що працюють в системі ОМС в даному регіоні. Також, відповідно до Законом № 326-ФЗ , Вперше територіальні фонди ОМС отримали право проводити планові перевірки надання медичної допомоги громадянам. До сих пір тільки страхові компанії щомісяця здійснювали перевірки за пред'явленими до оплати рахунків на надання медичної допомоги або за скаргами громадян на неякісну роботу медустанов. Згідно з нововведеннями територіальний фонд має право в плановому порядку перевірити як діяльність страхової компанії щодо захисту прав пацієнта, так і роботу медзакладу з точки зору якості надання медичної допомоги.

оплата лікування

По-новому організований процес надання громадянину медичної допомоги за межами місця його страхування. У цьому випадку розрахунки за лікування здійснюють територіальні фонди ОМС за тарифами оплати, встановленим для медичного закладу, котрий допомогу. Такий механізм розрахунків спеціально включений в Закон № 326-ФЗ , Щоб уникнути відмов з боку медорганізацій. Так як людина опиняється в іншому регіоні з полісом, виданими страховою компанією в його регіоні, і у його страхової компанії немає договору з медичними закладами інших регіонів, у медичного закладу виникають побоювання, чи отримає вона плату за надану допомогу. На цей випадок передбачено, що медичний заклад тарифи нараховуються за лікування таких пацієнтів своєму територіальному фонду ОМС, а він в свою чергу - фонду регіону, де зареєстрований пацієнт. Встановлено і чіткі терміни взаєморозрахунків - 25 днів.

Тариф за базовою програмою обов'язкового медичного страхування як і раніше включає в себе п'ять статей: зарплата працівників медичних організацій, нарахування на неї, медикаменти, витратні матеріали, харчування для пацієнтів і придбання м'якого інвентарю. При цьому регіони з 2011 року можуть на свій розсуд розширити цей список, включивши в нього витрати на комунальні платежі, капремонт, обладнання. По останньому пункту є обмеження: вартість обладнання не повинна перевищувати 100 тис. Руб. за одиницю. Таким чином тариф стає «повним», і тоді в систему ОМС стає вигідним включатися приватним медорганізаціі. У Тюменській, Калінінградської, Томській областях і ряді інших суб'єктів РФ вже працюють за повним тарифом.

Всього в Росії застраховані 141,4 млн осіб, але не всі звертаються за медичною допомогою, хоча кошти надходять в «загальну скарбничку» на всіх: на одного можуть витратити 1 тис. Руб., На іншого - 50 тис. В залежності від захворювання. середній тариф на надання медичних послуг за рахунок коштів ОМС в цілому по країні - 4102 руб. в рік на людину, але по регіонах цифри варіюються від 2 тис. руб. в Південному федеральному окрузі до 26 тис. за одного жителя на Чукотці (з урахуванням районних коефіцієнтів і північних надбавок).

Незалежно від того, чи приїхав чоловік з «бідного» регіону в «дорогою» і навпаки, територіальний фонд за місцем надання медичної допомоги оплатить медичної організації надану медичну допомогу, а територіальний фонд ОМС суб'єкта РФ, в якому видано поліс, повинен буде відшкодувати кошти територіальному фонду ОМС за місцем надання медичної допомоги відповідно до встановлених тарифів. Таким чином у медичній організації не виникне втрат при лікуванні громадянина, застрахованого в іншому регіоні.

Погляд на вибір з позиції лікарів

Досить часто надходять скарги на ситуацію, коли укомплектованість поліклінік лікарями недостатня, внаслідок чого навантаження на них дуже велика. І виникає питання: як в таких умовах здійснювати вибір лікаря? Взагалі право вибору лікаря і медичної організації в Росії формально існує вже не один рік. Негайно Закон № 326-ФЗ визначив, що прикріплення до дільничного лікаря і фахівцям відбувається за заявою людини на ім'я керівника установи. Проте фактор згоди лікаря при цьому враховується, як і фактор наявної навантаження.

У різних регіонах існують різні нормативи - від 800 до 1700 осіб на одного дільничного терапевта, дільничного педіатра. Виходячи з цих нормативів керівник установи визначає, може конкретний доктор взяти додаткових пацієнтів чи ні. Що стосується виїздів на будинок, то, якщо людина проживає віддалено і обслуговування його вдома важко реалізувати, йому це необхідно пояснити. І тоді людина повинна визначитися: або вибрати одного лікаря на умовах самостійного відвідування поліклініки, або іншого, який працює на його ділянці.